I Trigger Points sono delle zone di muscolatura o fascia dense che spesso provocano dolore alla palpazione, e tendono verso una condizione di contrazione patologica. Il dolore solitamente si focalizza in un punto(spasmo cronico della muscolatura), detto appunto trigger, ma può coinvolgere zone vicine con dolore irradiato. Lo spasmo muscolare comporta l’ischemia e quindi un ridotto apporto di ossigeno tra le fibrocellule muscolari. Il ridotto apporto di ossigeno conseguente all’ischemia comporta un metabolismo anaerobico con una serie di eventi a cascata: pH intercellulare acido, si accumulano rifiuti tossici (cataboliti come acido lattico), infiltrazione linfocitaria e la liberazione di sostanze vasoattive (colchicine) che irritano le terminazioni nervose attigue alle fibrocellule muscolari, dando inizio ad un piccolo nucleo infiammatorio (trigger point) responsabile dell’irritazione delle fibre nervose con l’innesco di un dolore cronico.
Esistono diverse tipologie di Trigger Points, con delle caratteristiche diverse:
- I primari sono quelli situati al centro del ventre muscolare e in genere sono quelli che i pazienti riconoscono più facilmente
- I secondari che si creano nei muscoli intorno a quello primario, che rimane il primo da trattare
- TP attivi, primari o secondari, che evocano dolori riferiti e risultano dolenti alla palpazione
- TP latenti che non danno dolore riferito e non sono dolenti, ma provocano rigidità muscolare
Numerosi nervi periferici circondano l’addome e il bacino. Questi nervi possono essere irritati o compressi individualmente in ogni singola persona, o possono esserci combinazioni di dolori di natura nervosa che confondono sia il paziente che il medico nella diagnosi. Tra i nervi più colpiti ci sono i nervi cutanei addominali e il nervo pudendo, sebbene possano essere interessati anche altri nervi. L’alterazione comune è un ipertono involontario dei muscoli del pavimento pelvico e dell’addome, solitamente come risposta difensiva a uno stimolo.
I trigger point sono aree specifiche di dolorabilità e possono iniziare anche solo come un sintomo del dolore pelvico, o possono essere proprio la principale causa del dolore.
Per questa ragione trattarli può ridurre significativamente il dolore. Occorre invece considerare che l’area in cui si manifesta il dolore e quella da cui esso ha origine possono non coincidere; ad esempio alcune forme di mal di testa sono provocate dalla presenza di TP nella muscolatura del collo. Il dolore riferito rappresenta uno dei loro tratti caratteristici.
La sindrome del Dolore Pelvico Cronico è un insieme di sintomi caratterizzato principalmente da dolore in sede pelvica e/o perineale, con possibili irradiazioni alla regione lombare, alla regione sovrapubica, sacro-coccigea, alla radice delle cosce, ai genitali esterni, alla vagina e all’inguine. Per definizione deve avere una durata di almeno 6 mesi e non esservi presenti i meccanismi patogenetici del dolore acuto. I muscoli esterni più comunemente interessati hanno origini o inserzioni nell’osso pelvico o si inseriscono molto vicino allo sfintere urinario, e più precisamente sono: i glutei, l’ileopsoas, il piriforme, il quadrato dei lombi, il grande adduttore e il retto dell’addome. Dopo che sono diventati disfunzionali, possono continuare a provocare dolore e ipertonicità. Questo dolore lo possiamo riscontrare nelle seguenti patologie:
- Vulvodinia e vestibolodinia.
- prostatite cronica e prostatodinia (uomo e pavimento pelvico).
- cistite abatterica (cistite e pavimento pelvico).
- sindrome della vescica dolorosa.
- dispareunia (rapporti sessuali e pavimento pelvico).
- sindrome dell’elevatore dell’ano.
- proctalgia(dolore alla prostata).
- nevralgia del pudendo.
- Nella donna con Vulvodinia per esempio, si è ipotizzato che l’ipersensibilità del vestibolo vulvare (porzione di vulva attorno all’orifizio vaginale) irriti la muscolatura del pavimento pelvico. Se la struttura sottocutanea è interessata da uno stimolo doloroso, la muscolatura locale reagisce aumentando la propria tensione, come reazione naturale di difesa per proteggere l’area dal dolore. In poche parole la tensione muscolare è la diretta conseguenza del dolore vulvare.
- Nell’uomo con sindrome del dolore pelvico cronico il dolore si può localizzare nella regione pelvica, nel perineo (quello spazio, nel maschio, tra i testicoli e l’ano) con possibili irradiazione alla regione lombare, ai genitali esterni (testicoli e pene), agli inguini, alla regione sovrapubica, alla regione sacro-coccigea, alla radice delle cosce. Questi sintomi dolorosi sono accompagnati talvolta anche da sintomi minzionali, colon-proctologici e sessuali (disfunzione erettile, calo del desiderio, eiaculazione precoce o ritardata e talvolta dolorosa).
- Nel caso della sindrome della vescica dolorosa le ragioni anatomiche che possano influenzare il dolore è da ricercarsi nella stretta vicinanza, tra le terminazioni del nervo afferente dal nervo pudendo e i nervi parasimpatici della vescica.
In tali pazienti è stato associato il trattamento di questi muscoli come parte integrante della riabilitazione, eliminando i punti trigger e rieducando il pavimento pelvico con esercizi di allungamento, di rilassamento, e di rieducazione funzionale. Il paziente affetto da dolore pelvico dovrà sottoporsi a visita e trattamento per correggere qualsiasi condizione predisponente al dolore che vada ad esacerbare tutti i sintomi della patologia. Se non adeguatamente trattato il dolore persistente e non riconosciuto causa stress, irritabilità e depressione.
Le tecniche di trattamento specifiche per i Trigger Point prevedono l’esercizio di una forte compressione manuale da parte del fisioterapista, ma possono essere anche usate terapie strumentali con lo stesso scopo. Anche se queste tecniche possono risultare dolorose, va ricordato che il principio base è che il dolore provocato durante il trattamento rimanga sempre nei limiti della tollerabilità del paziente, e idealmente sia avvertito come un “dolore-piacere”.
Conclusioni
È necessario uscire dal circolo vizioso dell’infiammazione che causa il dolore e del dolore che causa infiammazione ed aiutare il paziente a superare un altro circolo vizioso tra la frustrazione, il disagio e il dolore. Il dolore pelvico cronico rappresenta un disturbo invalidante ad elevato impatto sulla qualità della vita dell’individuo. Una lunga serie di studi clinici ha evidenziato come il malessere cronico nella pelvi, generato da una condizione prolungata di fastidio o dolore si traduca generalmente in stati d’ansia, depressione, e diminuzione dell’autostima. E’ stato anche dimostrato come l’ansia sia in grado a sua volta di amplificare la percezione delle sensazioni di malessere percepite dal paziente. Il dolore e l’ansia peggiorano ed alterano profondamente la qualità della vita dei soggetti che ne soffrono con limitazione delle attività quotidiane, delle attività sociali e relazionali. Anche la relazione di coppia viene compromessa, soprattutto in presenza di disfunzioni sessuale: ridotta frequenza dei rapporti sessuali o addirittura l’evitamento.
Per completezza va detto che il trattamento dei TP non deve essere visto come la risoluzione totale del problema, ma sempre inserito in un approccio multimodale di più tecniche riabilitative non necessariamente indirizzate esclusivamente al pavimento pelvico ma a tutto il corpo nella sua globalità.
